Un caso di tenacia

La scelta del caso clinico da condividere con i nostri lettori questa volta è stata mossa dalla voglia di raccontare una bella storia, una “allegra”. Di storie a Palazzo Selam ce ne sono davvero tante e ognuna parla, a suo modo, nella sua unicità, di coraggio e determinazione, presenti sicuramente all’inizio della storia migratoria di ciascuno quando la forza da tirar fuori per arrivare fino a qui ha il suono di un ruggito. Quando poi la destinazione di questo lungo viaggio sembra proprio essere Palazzo Selam, ogni storia prende un colore diverso: chi si arrabbia, chi si butta giù, chi dispera, chi spera, chi lavora sodo per mantenere la famiglia lasciata indietro, chi non lavora e si perde, chi sogna di riunire la famiglia, chi non sogna più perché ha perso ormai il sonno da tempo. Sarà forse la primavera anticipata a tirar fuori dal cilindro una storia portatrice di un messaggio positivo, ovvero quello di perseverare sempre, con tenacia e coraggio. Storia dedicata agli abitanti di Selam, che possa essere d’esempio non solo a loro ma in fondo anche a noi.

Questa è la storia di A. Nato in Somalia sessant’anni fa, faceva il fruttivendolo, conduceva una vita semplice condivisa con una moglie lasciata nel suo paese insieme ai loro cinque figli di diciannove, diciassette, sedici, quindici e sei anni. Riuscito ad arrivare in Svezia ma poi costretto a tornare in Italia, tirato indietro da quella molla gigante e orribile che ha il nome di trattato di Dublino. Dal 2016 vive a Selam ma raggiunge il nostro sportello per la prima volta circa un anno fa. Il primo intervento annotato da un nostro operatore così recita: “18/10/2018 – Il signore viene a sportello per motivi sanitari […] inoltre non ci sente molto bene, il mediatore è costretto ad alzare molto la voce. Date indicazioni per richiedere la residenza fittizia”.

Parla solo somalo. Ed è anche un po’ duro d’orecchio. Giunge allo sportello sanitario per un dolore al ginocchio per cui aveva effettuato accertamenti in ospedale, attraverso il pronto soccorso, per cui gli prescrivevano un antinfiammatorio. Viene visitato da noi e incoraggiato a regolarizzare in tempi brevi residenza e iscrizione al sistema sanitario per poter effettuare ulteriori accertamenti. Lo rivediamo parecchi mesi dopo, agitato e preoccupato, accompagnato da un amico, ci mostra la lettera di dimissione da una casa di cura dove era stato portato in ambulanza dopo aver avuto uno svenimento in strada. In realtà si era trattato di una crisi iperglicemica e la diagnosi era di diabete. Gli operatori sociali si danno da fare per avviare le pratiche per l’iscrizione anagrafica vista l’urgenza sanitaria. A. ha bisogno urgente di insulina ed è visibilmente preoccupato. Deve sbrigare le pratiche il prima possibile e ne è consapevole. La fronte è madida di sudore mentre ci ascolta tutto concentrato, gli diamo indicazioni dietetiche e lo esortiamo a interrompere il Ramadan che con i suoi lunghi digiuni è impraticabile per un soggetto diabetico. Non avendo a disposizione insulina nel nostro ambulatorio, gli consigliamo di rivolgersi alla Caritas per provare a reperire l’insulina di cui ha bisogno.

Dopo un’ora di colloquio tra incomprensioni ad alto volume ed insistenze da parte sua a provare a curarsi con le “pillole”, come fa un suo amico, ci confessa che uscito dall’ospedale, tanta era la paura di sentirsi di nuovo male che con i pochi spicci che aveva in tasca era riuscito a comprarsi una penna d’insulina. Ce la porta ma la penna è nuova, mai usata. Ci dice che ha paura e che non riesce a farsi le iniezioni e che non aveva capito nulla delle indicazioni che gli avevano dato. Gli spieghiamo come usarla, gli consegniamo un glucometro dotato di strisce e lancette e gli spieghiamo di misurare la sua glicemia prima di mangiare e a due ore dai pasti. Ci rendiamo conto della difficoltà estrema in cui A. si imbatterà nel barcamenarsi tra aggeggi mai usati prima, numeri e calcoli, diario glicemico da compilare, iniezioni di cui ha timore. Viene istruito di tutti i rischi che corre, una dose di insulina troppo alta può ucciderlo. Dopo tanto insistere nel ripetere le istruzioni, scritte anche in somalo, da seguire come una preghiera, A. ha in mano una bomba ad orologeria. Gli diamo fiducia ma il rischio è molto alto.

Dopo una settimana lo vediamo tra la fila di utenti agitando le sue braccia lunghe per salutarci. Anche noi felicissimi di rivederlo. Vuol dire che tutto sommato non si è ammazzato. Non ci porta il diario con le misurazioni di glicemia perché aveva finito le strisce e le lancette, materiale tutto sprecato in tentativi miseramente falliti. In compenso ci fa vedere la sua busta della spesa con scatolette di tonno e di fagioli aspettando un cenno di approvazione da parte nostra. Tutto contento di aver iniziato a capire cosa poter mangiare e cosa no, diventa inarrestabile e inizia a elencarci tutti i nomi possibili di frutta e verdura per avere un sì o un no da parte nostra. Gli chiediamo come ha assunto l’insulina per verificare la sua comprensione e ci risponde che quella sera ad esempio aveva appena mangiato e che subito dopo si era sparato una dose di insulina senza controllare la glicemia! Gli spieghiamo di nuovo che la glicemia si misura o prima di mangiare o dopo due ore dal pasto e che in base al valore glicemico deve adeguare la dose insulinica. Capiamo la complicatezza della faccenda ma c’è una difficoltà a monte: impieghiamo molto tempo a fargli capire il significato (in somalo, nella sua lingua) delle parole “prima” e “dopo”. Anche se scappa qualche risata per l’assurdità dell’incomprensione, ci rendiamo conto a questo punto che la questione è troppo grande per lui da gestire, quindi tagliando la testa al toro gli facciamo assumere solo l’insulina serale perché troppo rischiose le assunzioni diurne d’insulina “a caso” ma insistiamo sul compilare il diario glicemico prima di cenare e dopo due ore dalla cena. Passo dopo passo, chiarendo il concetto di “prima e dopo”. Con la sua figura longilinea riappare dopo due settimane, con una faccia soddisfatta e sorridente mentre gli altri utenti lo guardano esasperati perché prevedono il tempo che ci metterà a sportello e che quindi dovranno attendere un bel po’ il loro turno. Anche noi ci armiamo di pazienza e ci mostra il diario che diligentemente aveva compilato: pieno di misurazioni, anche quattro misurazioni al giorno, tutti i giorni, con valori glicemici entro la norma. Capito il funzionamento del glucometro si era sbizzarrito in ripetute misurazioni, purtroppo solo pre-prandiali. Ma vista la sua capacità di perseverare nonostante l’ardua impresa, insistiamo anche noi: gli chiediamo di continuare la terapia allo stesso modo ma di misurare la glicemia anche a due ore dopo cena. Nel frattempo continuano le pratiche per sistemare la residenza in modo da avere finalmente una consulenza diabetologica. Arriviamo al giovedì seguente e A. è il primo della fila, pronto alla verifica settimanale. Questa volta il diario è correttamente compilato, valori pre e post-prandiali presenti e soprattutto valori glicemici ancora nella norma. Esplode in sorrisi e battute per la contentezza. Incontenibile A.! Ma rimane l’urgenza della visita diabetologica e di un piano terapeutico così gli operatori sociali, dopo vari insuccessi nel far recapitare la documentazione di A. presso il municipio (ah, il buon vecchio fax!), si recano di persona presso gli uffici municipali per assicurarsi che A. ottenga la residenza fittizia al più presto. Finalmente così la ottiene, si iscrive al sistema sanitario nazionale e con la ricetta medica si reca presso un ambulatorio di diabetologia ma per accedere alla prima visita gli richiedono delle analisi del sangue, che può effettuare direttamente lì, a un costo totale di 80 euro. A. sconsolato torna da noi; gli spieghiamo che potrà richiedere l’esenzione per patologia e che quindi i prossimi controlli saranno per lui gratuiti ma deve necessariamente pagare la prima visita per avere una diagnosi di diabete emessa da un ente pubblico con cui poi richiedere l’esenzione. Di fronte all’ennesima difficoltà A. non si arrende, ci dice che lui quegli 80 euro non li ha ma che troverà il modo per averli.

Un giorno si presenta da solo allo studio della dottoressa Donatella D’Angelo e parlando in somalo tenta di comunicarle qualcosa. Solo in seguito veniamo a sapere che si è presentato anche all’uscita del lavoro di una nostra mediatrice somala per avere delucidazioni sulle analisi che doveva portare in visita. Dopo qualche giorno va dal diabetologo, il giovedì sera seguente ci porta il referto con la diagnosi e con i risultati delle analisi del sangue ma tra i vari fogli non troviamo nessun piano terapeutico. Dice che il diabetologo non gli ha dato nient’altro ma dopo un po’, grondante di sudore, ammette di averlo perso sul bus nel tragitto ambulatorio-casa. Ci chiede scusa. Da lì in poi tutto è andato liscio per A. grazie alla sua tenacia, al nostro impegno e a un po’ di fortuna. E’ seguito regolarmente dal diabetologo, ha un piano terapeutico, un’esenzione valida e soprattutto un perfetto controllo glicemico.

Le problematiche odontoiatriche dei rifugiati di Palazzo Selam

Il tema affrontato in questo articolo dallo sportello sanitario di Cittadini del Mondo riguarda i problemi odontoiatrici presentati dagli abitanti di Palazzo Selam. Come avrete già notato dai casi clinici precedentemente pubblicati, le patologie che noi medici solitamente affrontiamo nella nostra attività clinica sono le stesse condizione morbose che affliggono la popolazione occidentale ma che vengono esacerbate dalle difficoltà economiche e di accesso ai servizi e alle terapie. E’ evidente che la precarietà economica influenzi negativamente la salute di un individuo e che esistano alcune cure particolarmente dispendiose a livello economico che non rientrano tra le prestazioni offerte dal SSN. Le cure odontoiatriche sono precisamente quelle che presentano maggiori “barriere” all’accesso e che all’interno del nostro ambulatorio sono praticamente impossibili da attuare, se non attraverso trattamenti sintomatologici con farmaci antidolorifici, antinfiammatori e antibiotici quando necessario.

Durante l’attività dello sportello sanitario a Palazzo Selam continuiamo a intercettare casi di affezioni del cavo orale come carie dentali e malattie gengivali, le più comuni e anche le più prevenibili con semplici misure di igiene orale. Per questo motivo distribuiamo kit contenenti spazzolino e dentifricio e spieghiamo come usarli nel modo corretto perché in molti nel palazzo sono ignari del rischio di poter perdere i propri denti per trascuratezza. Oltre a questi semplici interventi di prevenzione primaria, proviamo a individuare il più precocemente possibile tutti quei disturbi del cavo orale che in mancanza di cure portano inevitabilmente alla perdita degli elementi dentali. Purtroppo tanti di loro sono già edentuli ma nei soggetti più giovani la situazione che frequentemente constatiamo all’esame della bocca risulta gravemente compromessa dalla coesistenza di discromie dentali peculiari, di carie, di parodontiti con recessione gengivale, sanguinamento gengivale e tasche periodontali. L’unico intervento appropriato sarebbe la programmazione di un trattamento adeguato, complesso e mirato non solo alla risoluzione del dolore che spesso si accompagna a tali disturbi ma anche e soprattutto alla preservazione degli elementi dentali. Si tratta di cure lunghe e costose e invece quello che osserviamo in coloro che riescono ad accedere a cure “di fortuna” è la mancanza di denti a seguito di estrazioni dentali, interventi meno costosi e più immediati per alleviare il dolore.

L’edentulia è infatti condizione comune tra la popolazione afflitta dalla povertà ed è purtroppo il risultato di cure drastiche “alla vecchia maniera”. Al contrario, i trattamenti odontoiatrici moderni cercano in tutti i modi di preservare i denti del paziente poiché la malocclusione che consegue all’edentulia porta a gravi ripercussioni sullo stato generale di salute della persona. Di queste conseguenze gli abitanti del palazzo ne sono del tutto inconsapevoli. L’obiettivo primario è dunque quello di migliorare la percezione del proprio stato di salute orale per identificare le patologie negli stadi precoci ed evitare le suddette conseguenze. Che le problematiche odontoiatriche abbiano un’alta prevalenza tra la popolazione di Palazzo Selam rientra nel novero delle cose prevedibili almeno per chi nella sua professione ha a che fare con la povertà ma quello che colpisce come medico è la gravità dei quadri odontostomatologici in sede di prima visita medica, soprattutto nei soggetti giovani.

Uno degli ultimi casi affrontati a sportello è stato quello di un 27enne somalo che presentava un’evidente mobilità di quasi tutti gli elementi dentali. Tale presentazione clinica drammatica ci deve far supporre la coesistenza di vari fattori che hanno portato in breve tempo, vista la giovane età, a una letterale distruzione dell’apparato di sostegno dei denti. Il ragionamento clinico dunque deve andare oltre i soliti schemi a cui si è abituati e ci si chiede dell’esistenza di un ulteriore fattore che rimane misconosciuto, almeno inizialmente, a un medico che non conosce a fondo le abitudini di altre culture, come quella africana. Altra peculiare anomalia, ulteriore indizio di un tassello mancante nell’eziologia di tali condizioni, è la rilevazione di evidenti discromie dentali la cui colorazione bruno-rossastra non è riconducibile ai fattori noti all’esperienza clinica occidentale (macchie da tabacco o da farmaci o da amalgame utilizzate fino a qualche anno fa per le riparazioni dentali). Nel tentativo di tracciare un profilo comune dei pazienti con questo tipo di problematiche odontoiatriche possiamo affermare che si tratta di: giovani, somali, “dublinati” i cui continui spostamenti all’interno dei confini europei determinano un aggravarsi di una situazione dentaria già critica all’arrivo a causa di una forte instabilità di dimora, base imprescindibile e non proprio laterale al mantenimento di un buono stato di salute.

Come è noto da tempo in ambito di salute globale, anche la nostra esperienza a Palazzo Selam ci ha sempre confermato che non sono i fattori biologi ma i cosiddetti determinanti sociali della salute a esacerbare le malattie: politiche, elementi culturali, disponibilità di risorse, livello di istruzione, stato occupazionale, condizioni abitative. Pertanto anche le malattie odontoiatriche presentate dalla nostra utenza condividono gli stessi determinanti sociali: povertà e fattori di rischio comuni come una dieta non salutare, in particolare con un alto contenuto di zuccheri, uso di tabacco e alcol. Quel fattore silente alla fine è emerso dalla storia pregressa di alcuni abitanti del palazzo, soprattutto in quelli con le alterazioni più gravi: tanti di loro hanno fatto uso cronico di qat, termine in lingua araba che indica la pianta Catha edulis. Dal 1980 è stato inserito tra le sostanze stupefacenti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità tra le più diffuse al mondo con circa 20 milioni di consumatori abituali. Il qat è la droga più comune del Corno d’Africa e della penisola arabica, soprattutto in Yemen. E’ una droga naturale: la pianta Catha edulis viene coltivata in Africa orientale e nel sud della penisola arabica le cui condizioni climatiche e ambientali condizionano la composizione chimica delle foglie. Cresce anche in condizioni di siccità e il prodotto che ne risulta è una sostanza anfetaminica. Le foglie vengono tenute in bocca e bagnate con la saliva e masticate per estrarne un succo dal sapore amaro che viene poi ingerito, contenente il principio attivo, la catina, che ha un effetto stimolante ed euforizzante. Nota anche come foglia di Allah, la masticazione del qat è profondamente ancorata agli usi e costumi delle popolazioni indigene; venendo consumato in rituali importanti dal punto di vista religioso e sociale, come circoncisioni e matrimoni, ha da sempre mantenuto il suo aspetto di coesione sociale permettendo l’incontro e lo scambio di informazioni all’interno della comunità. Ma a questo aspetto socio-antropologico si sovrappone quello dato dall’effetto stimolante che viene sfruttato dai lavoratori per essere più efficienti e produttivi. Questa sensazione di “benessere” ne promuove l’assunzione trascurando gli effetti negativi che la sostanza induce. Gli effetti a breve termine sono: dilatazione delle pupille, tachicardia, rossore al viso, aumento della temperatura corporea, sudorazione, disidratazione, irrequietezza. Dopo la discesa degli effetti compaiono depressione, irritabilità, perdita d’appetito, insonnia, dolori crampiformi allo stomaco, costipazione e ritenzione urinaria. Gli effetti a lungo termine sono: deterioramento dei denti, malattie parodontali, discromie dentali, insonnia, disordini gastrointestinali come costipazione, gastriti e ulcere, aumento del rischio di tumori del tratto gastrointestinale superiore, disordini cardiovascolari come ipertensione, aritmie cardiache e infarto del miocardio. Pertanto gli effetti si ripercuotono sull’intero organismo. Inoltre, l’utilizzo solitamente è accompagnato dall’assunzione di notevoli quantità di bevande zuccherate per contrastare il sapore amaro delle foglie, aumentandone l’effetto lesivo sui denti e contribuendo all’insorgenza di altre patologie come diabete e obesità.

L’approfondimento qui trattato su una sostanza stupefacente largamente usata oltre i nostri confini ha la volontà di stimolare soprattutto gli operatori sanitari che hanno a che fare con persone provenienti da altre culture a ricercare altre cause, altri fattori che contribuiscono all’insorgenza di quadri patologici. Osservare e conoscere l’alterità in ambito medico vuol dire anche cambiare il proprio modo di ragionare sulle cause dei processi patologici e tenere sempre sveglia l’attenzione su chi è diverso ma si ammala come noi.

Storia di Stachys

Stachys è una giovane donna etiope che vive a Selam da 10 anni, in Italia ancora da più tempo. Ad aprile 2016 è incinta da due mesi; durante una giornata di sensibilizzazione per l’ipertensione arteriosa organizzata da Cittadini del Mondo, misura casualmente la pressione. La sua pressione sistolica – la “massima”- oscilla tra il 170 e i 190. L’ipertensione in gravidanza può diventare estremamente pericolosa, e i volontari si al- larmano; i medici di Cittadini del Mondo cercano di approfondire la sua storia personale e scoprono che Stachys ha avuto precedentemente un aborto.

Da quel momento gli operatori di CdM iniziano il loro tentativo di inserire Stachys in un percorso pubblico di presa in carico delle gravidanze a rischio. Nonostante i contatti telefonici con le strutture e gli accompagni di Stachys presso i servizi, e nonostante l’instaurarsi di piccole perdite ematiche, il tentativo fallisce. Un ambulatorio ginecologico di un grande ospedale romano la visita e le prescrive le ecografie di controllo, senza fissarle un appuntamento specifico. La pressione continua ad essere alta e, nonostante la particolarità della situazione in cui verte – incinta, pregresso aborto, in condizioni di precarietà sociale ed economica – il medico di CdM è costretto ad impostare lei stessa una terapia antipertensiva.

Grazie alla terapia, l’allarme dell’ipertensione sembra rientrare, ma dopo qualche mese si instaura un dia- bete gestazionale – anche questa condizione è particolarmente pericolosa per una donna in gravidanza e spesso si accompagna alla condizione di ipertensione arteriosa – . Nel frattempo, la condizione familiare di Stachys peggiora; il suo compagno la lascia per partire alla ricerca di un lavoro, senza lasciarle la sicu- rezza di riconoscere la bambina.

Stachys continua ad avere difficoltà nell’inserirsi in un percorso strutturato di cure prenatali, sia per barriere linguistico-culturali sia per l’incapacità dei servizi di prendersene carico. Stachys, come molti pazienti che i medici di CdM incontrano, è una paziente “difficile” per un servizio pubblico: ha più difficoltà ad espri- mersi e a farsi capire, richiedendo quindi più tempo ed attenzioni, e inoltre un approccio costruito sul pa- ziente italiano “medio” – che è più familiare con i concetti di malattia, diagnosi, prevenzione, cura, follow-up, oltreché quelli di impegnativa, prenotazione, ticket, CUP, caposala eccetera – può non essere sufficiente a garantire la cosiddetta “compliance”.

La gravidanza di Stachys, seppur con ecografie prenotate all’ultimo momento e con operatori di CdM che in tutta fretta la accompagnano presso i servizi per gli esami di routine, procede per il verso giusto, e Stachys partorisce una bambina bella e sana.

Ad oggi, la glicemia si è stabilizzata, ma la sua ipertensione non è rientrata; ogni tanto il medico di Stachys deve “prenderla per le orecchie”, misurandole la pressione e ricordandole l’importanza di una terapia con- tinuativa. Un frequente problema che gli operatori di CdM riscontrano riguarda la gestione delle malattie croniche; molti pazienti, infatti, considerano la malattia un evento “momentaneo” che regredisce dopo una terapia, che dunque può essere interrotta quando i valori della pressione, o della glicemia, o dei lipidi, sono rientrati nella norma.
Nonostante le numerose problematiche che vive, come rifugiata, come donna sola con una bambina piccola, in condizioni abitative precarie e un compagno che è quasi sempre fuori per lavoro, Stachys e la figlia con- tinuano ad affrontare la quotidianità, supportate quanto è possibile dai volontari di CdM e dai loro amici a Selam che le fanno comunque sentire a casa.

Storia di Solanum

Abbiamo conosciuto Solanum quasi un anno e mezzo fa, a marzo dello scorso anno. Il suo arrivo ci era stato già preannunciato dal marito, abitante storico di Palazzo Selam, che da tempo aspettava di ricongiungersi a lei e ai suoi bambini.
Appena arrivata dall’Etiopia il suo primo pensiero è stato quello di provare ad inserire subito i due figli alla scuola materna e per questo si è rivolta allo sportello di Cittadini del Mondo.
Ci troviamo a Palazzo Selam, come ogni giovedì sera, nel turbinio delle voci che animano l’ambulatorio. Le voci di chi aspetta il proprio turno, le voci di utenti e operatori all’opera tra un botta e risposta di problemi-soluzioni possibili, le voci dei mediatori che trasformano in suoni comprensibili le nostre e le loro voci… il solito fermento che si insinua nella testa provocando un tale stordimento che razionalizzi solo quando esci da lì.
Mentre gli operatori sociali procedono con la compilazione della scheda della nuova arrivata, ci racconta che ha studiato tanto nel suo paese, che ha conseguito la laurea in Farmacia e Chimica e che ha lavorato come farmacista. Ovviamente non parla una parola di italiano ma ci sorprende la fluidità del suo inglese. Intanto le voci allegre dei suoi bambini che le gironzolano intorno si uniscono al coro di voci dell’ambulatorio.

Noi medici ci avviciniamo a lei per una sua caratteristica che ci aveva colpito. E non serviva proprio un occhio clinico per notarla. Il nostro sguardo si era fermato sulla sua andatura palesemente anomala. Solanum zoppica vistosamente sotto i suoi lunghi abiti. Ci mostra in sede di visita l’aspetto della sua gamba: è deforme, il piede è colpito da gravi malformazioni ossee, alcune ossa sono del tutto assenti e altre sono fuse tra loro, l’intero arto non essendo completamente sviluppato misura 10 cm in meno rispetto al controlaterale e l’appoggio a terra è completamente sbilanciato creando importanti conseguenze su postura e andatura*.
Solo a quel punto incoraggiata da noi ci confessa che è afflitta da dolore cronico alla schiena e alle gambe. Questo non ci sorprende affatto visto che il peso del suo corpo è mal distribuito e le sue articolazioni ne risentono fortemente, e il fatto che non si fosse aperta a parlare da subito del suo problema, ci dimostra come lei abbia la percezione che sia tutto normale o che sia almeno rassegnata alla sua condizione fisica oppure che sia sicuramente ignara del fatto che dolori e limitazioni saranno sempre maggiori.Nonostante la deformità dell’arto le abbia causato una deviazione anatomica tale da determinare una diversità corporea percepita come esteticamente sgradevole, Solanum avrà sicuramente tirato fuori una grande forza perchè la disabilità che ne poteva conseguire è stata da lei stessa limitata. Infatti, ha da sempre condotto una vita normale: ha studiato, ha lavorato, è diventata mamma per ben due volte (e in gravidanza il peso aumenta), svolge le faccende domestiche, cresce due vivaci bambini, ha raggiunto il marito e non ultimo ora vive a Palazzo Selam. Dimostra grande entusiasmo nell’avere una consulenza ortopedica così ci mettiamo all’opera per trovarle uno specialista che possa fare al caso suo.

Preoccupati di provare ad aiutarla da un punto di vista meramente medico-ortopedico, ci siamo posti domande, ahimè senza risposta, anche sugli effetti della sua deformità sulla sua psiche, se è stata fonte di pietismo o pregiudizio, se ha dovuto portare avanti una sorta di battaglia personale contro fenomeni di esclusione sociale nel suo paese, domande lecite visto che a mala pena esiste una cultura dell’alterità a casa nostra, oppure se la sua deformità è stata accettata e tollerata con un atteggiamento fatalista, tipico di un paese del Corno d’Africa dove bisogna tener conto anche dell’appartenenza culturale, etnica e del credo religioso.
Nasce una riflessione spontanea a noi occidentali che siamo abituati a farci curare e correggere qualsiasi imperfezione, a noi per cui l’identità della persona si costruisce sull’immagine di sé piuttosto che sulle capacità, a noi che soffriamo di quel che viene definito dai manuali di psichiatria come dismorfismo corporeo. Ovviamente parliamo di tratti culturali portati all’estremo nelle sue deviazioni ma quello che va sottolineato è che siamo davvero tanto lontani da altre culture. Come si fa a non considerare come priorità un intervento di ricostruzione del piede ad una bambina alla nascita?

Un mese dopo va incontro a un aborto spontaneo. Inizia per noi un grosso impegno nella ricerca di un ortopedico che si possa interessare di un caso così impegnativo. Le spieghiamo che ci stiamo adoperando per trattarla e la mettiamo al corrente che durante la gravidanza non si possono effettuare gli esami radiografici, importanti al suo inquadramento diagnostico.
Dopo un paio di mesi riusciamo a ottenere un appuntamento per lei con un medico che si era reso disponibile e interessato al suo caso, glielo comunichiamo e subito ci arriva inaspettatamente la notizia che Solanum è nuovamente in gravidanza. Tutto da rimandare a 9 mesi. La gravidanza procede splendidamente e nasce una bellissima bambina.
Ma il tempo passa e le occasioni cambiano, così abbiamo dovuto creare nuovi contatti per assicurarle un iter terapeutico ben impostato e duraturo. Chiaramente avendo disponibilità economiche diverse o non avendo tre bambini che le scorrazzano intorno, sarebbe stato più semplice e veloce, ma siamo dovuti arrivare al mese di ottobre di quest’anno per farla visitare da un medico che, dopo accurata analisi, le prescrive esami e farmaci e opta per un trattamento conservativo mediante una calzatura fatta su misura che per Solanum sarà una realtà possibile solo grazie al riconoscimento dell’invalidità completato nei mesi precedenti.
Inizia per lei un percorso terapeutico che va attentamente valutato passo per passo e adattato gradualmente in modo tale da permettere aggiustamenti progressivi all’intero sistema osteomuscolare, per interferire delicatamente e non alterare bruscamente l’equilibrio bislacco su cui Solanum si sostiene da una vita. Un percorso che può restituirle la possibilità di distribuire uniformemente il peso del corpo sulle due gambe, di camminare in modo armonioso senza gravare sulle articolazioni, di continuare a vivere libera o almeno alleggerita dai dolori.
Chissà se Solanum ce la farà perché per anni è stata abituata a pensare che lei, la sua postura, la sua zoppia, i suoi dolori avevano minore dignità nell’essere affrontati e risolti rispetto a tutto il resto.

 

*(arto inferiore dx ipometrico di 10 cm rispetto al controlaterale e con evidenti deformità. Piede dx equino con deformità: assenza di mesopiede, 3 metatarsi e 3 dita con sindattilia)

Non è un palazzo per vecchi

Giochiamo un attimo di fantasia: se i fratelli Coen fossero entrati dentro palazzo Selam avrebbero cambiato la sceneggiatura del loro film, e di sicuro anche questa ristesura non farebbe ridere, proprio come l’originale. Parlerebbe di una donna anziana, sola e straniera che vive in un palazzo malandato popolato da stranieri, perlopiù giovani, in un paese, il nostro, che è diventato per vecchi. Quello che invece noi di Cittadini del Mondo possiamo raccontare di questa donna è un insieme di fatti reali raccolti dalla sua storia medica e personale che compongono una piccolissima e solo recente parte del suo vissuto che vogliamo condividere con i nostri lettori. Usare il nome di un fiore al posto del suo vero nome è l’unica imbellettatura fantasiosa che si vuole dare al caso trattato.
Nontiscordardime è una donna eritrea che abita a palazzo Selam da circa 7 anni. Con i suoi 72 anni è una delle donne più anziane del palazzo, anche se in realtà a guardarla sembra più vecchina di quel che è, con i soliti acciacchi che l’età porta con sé e sempre con quel buonumore che ha sciolto i cuori di tutti noi volontari di Cittadini del Mondo. Il suo umore e il suo essere smemorina le danno un’aria leggera e spensierata ma che ad un occhio clinico fanno intuire una forma lieve di demenza senile. Con la sua andatura malferma arriva puntuale all’apertura del nostro sportello, tutti i giovedì, per misurare la pressione. Perché Nontiscordardime soffre di ipertensione arteriosa da molti anni, mal controllata nel tempo che necessita di controlli regolari e aggiustamenti della terapia. Ciclicamente a ogni successo terapeutico seguono periodi in cui la sua pressione non viene tenuta a bada dai farmaci, per cui bisogna reimpostare la terapia oppure ricordarle come e quando assumere le tante pasticche che prende. Non è poi neanche così casuale che gli episodi di picchi ipertensivi corrispondano ai periodi in cui Nontiscordardime si è trovata in difficoltà nel reperire i farmaci poiché sprovvista di copertura assistenziale sanitaria, a causa delle inadempienze burocratiche che noi dell’associazione siamo purtroppo abituati a vedere tra i cittadini stranieri. Per gestire il suo caso è fondamentale cooperare tra noi, l’operato degli assistenti sociali è un ponte prezioso tra noi medici dell’associazione e le strutture sanitarie. Nonostante i “buchi” assistenziali, bisogna avere pazienza e tanto cuore per costruire un rapporto di fiducia, per capire se i farmaci non funzionano più, e quindi se la terapia diventa via via inefficace, oppure se è per sua dimenticanza o perchè non ha capito bene e fa confusione. Così siamo riusciti a far diventare l’appuntamento del giovedì un appuntamento fisso con lei. Un po’ come un gioco il controllo settimanale della pressione diventa occasione per scambiare due parole e tante volte, come una vera nonna, ci porta qualche prelibatezza fatta da lei in cucina mentre noi le consegniamo le ricette dei farmaci e i fogli scritti da noi da appendere al frigorifero che le ricordano come prenderli. Questo è un esempio di come l’associazione sia riuscita ad ottenere una buona gestione di una patologia cronica come l’ipertensione che necessita di controlli cadenzati e di aderenza al trattamento per evitare le gravi conseguenze che porta una pressione alta mal controllata, obiettivi raggiungibili solo se alla base c’è un rapporto di fiducia e una buona comunicazione tra medico e paziente. Inoltre come accade alla maggior parte delle persone anziane le ossa di Nontiscordardime sono fragili e doloranti, la sua osteoartrosi le procura un dolore continuo alla caviglia che non le permette un appoggio sicuro nell’andatura. Qualche mese fa, a seguito di una caduta a casa, si è procurata una doppia frattura del braccio che ha necessitato di intervento chirurgico. L’intervento a cui è stata sottoposta ha inoltre peggiorato il quadro di anemia da carenza di ferro che assume periodicamente cercando di non dar troppo fastidio al suo stomaco; lei è affetta da gastrite cronica per cui l’assunzione di ferro non sempre è sostenibile per lei. Siamo andati a trovarla in ospedale e i primi controlli dopo la dimissione li abbiamo effettuati presso la sua abitazione. Ci accoglie nella semplicità della sua stanza, con quelle pareti azzurre che le donano un’allegria inaspettata nel grigio del palazzo, con le foto dei figli che guarda con tanto orgoglio e quella moka sempre sul fornello per offrirci un buon caffè della sua terra d’origine, che ci ha promesso di non bere più come prima. Al tempo le avevamo spiegato che prendere 7 caffè al giorno è un’abitudine dannosa per la sua salute! Lei così minuta, con quel tutore così grande al braccio che le pesa tanto, viene ai controlli del giovedì mentre Cittadini del Mondo si mette in moto ancora una volta, accompagnando la signora alle visite in ospedale e cercando di cooperare coi medici ospedalieri attraverso comunicazioni scritte, per far sì che possa avere un’adeguata terapia per la sua osteoporosi. Qui il fallimento: nonostante i suoi esami evidenziassero un’osteoporosi grave, esami presi in visione anche al momento del suo ricovero, le vengono prescritti quei farmaci definiti di I livello, ossia di prima linea per quadri osteoporotici medio-lievi e che già assumeva perché prescritti dai medici dell’associazione. In realtà Nontiscordardime ha bisogno di farmaci molto più potenti e costosi che vengono prescritti dai medici specialisti attraverso la consegna di un piano terapeutico. Se fosse stata trattata a dovere, si sarebbe procurata una frattura così grave in seguito alla sua caduta? E in futuro come faremo a prevenire lo sgretolamento inesorabile delle sue ossa senza quell’adeguamento necessario della terapia? Quello di Nontiscordardime è il caso di patologie croniche “tipiche” dell’età avanzata ma che in una situazione di disagio socio-economico possono realmente condizionare la prognosi di tali affezioni.

Donne (e Uomini) Bangladesi

Durante l’attività dello studio di medicina generale della dott.ssa D’Angelo capita spesso di ricevere pazienti stranieri provenienti da diverse parti del mondo. Le storie presentate da un certo gruppo di pazienti colpiscono in particolar modo per caratteristiche comuni che si ripetono ogni volta come una specie di mantra. Sono le storie delle donne che provengono dal Bangladesh. Quelle ricoperte da stoffe coloratissime. Quelle accompagnate in visita sempre dai loro mariti. Quelle che ringraziano attraverso un sorriso silenzioso ed enigmatico. Questa volta, cercando di non cadere in banali generalizzazioni, non discutiamo di un caso singolo ma parliamo della storia di tutte loro perché sembrano tutte seguire un copione ben stabilito, sempre le stesse difficoltà a cui seguono sempre le stesse risposte che si traducono nello stesso effetto, ovvero un isolamento progressivo che inizia dal loro arrivo in Italia e che in mancanza di interventi socio-sanitari efficaci aumenta man mano che loro si stabilizzano sul territorio romano.
Cerchiamo di tracciarne un profilo. Come provato dalla nostra esperienza e come confermano i dati emersi dal rapporto del 2018 sulla comunità bangladese in Italia pubblicato dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, la maggior parte delle donne bangladesi acquisisce la cittadinanza italiana per matrimonio, quindi attraverso la pratica di ricongiungimento familiare raggiungono i mariti in Italia. La presenza di questi ultimi nella loro vita assume un ruolo fondamentale da quando arrivano in Italia sia per ragioni di mediazione linguistica, i mariti già da anni in Italia parlano italiano, sia per ragioni religiose e culturali per cui la donna rimane sempre un passo indietro rispetto all’uomo. Una sorta di relazione di apparente aiuto-dipendenza. È come se per capire le donne si debba passare attraverso gli uomini e di sicuro quel che ne risulta è qualcosa di distorto e non reale, impedimento notevole alla buona pratica clinica. Quindi chi sono questi uomini: sono i probashi, così definiti in Bangladesh gli emigrati all’estero, oltremare, categoria da sempre esistita poiché il Bangladesh ha fin dai tempi antichi rappresentato uno snodo importante delle rotte commerciali tra Europa e Oriente. Un popolo di imprenditori a tutti gli effetti che nella seconda parte del novecento raggiunsero il massimo del flusso migratorio verso il Regno Unito e che negli ultimi decenni hanno fatto rotta verso il Bel Paese, in particolar modo a Roma, dove è rappresentata la più grande comunità bangladese d’Italia. Roma infatti è la quarta città con più alta rappresentanza bangladese con i suoi oltre 40000 bangladesi, preceduta solo da Dacca, Calcutta e Londra. Non a caso proprio a Roma si trova “la piccola Dacca”, nel quartiere di Tor Pignattara. I probashi italiani conservano la loro forte tendenza all’imprenditoria anche nel nostro paese come viene confermato dall’alta incidenza dei permessi di soggiorno concessi per motivi di lavoro. Questo si riflette nella presenza crescente di numerose attività commerciali bangladesi sul nostro territorio.

E le donne? Loro arrivano direttamente in Italia per ricongiungimento familiare dopo una vita in Bangladesh dove vivevano a casa dei loro genitori, alcune di loro hanno studiato lì e si ritrovano catapultate in una realtà estranea dove spesso abbandonano la loro volontà di proseguire gli studi perché hanno sposato, non per volontà loro ma delle relative famiglie, uomini che non conoscono, che dovranno imparare ad amare e per cui sacrificheranno i loro sogni per diventare madri di numerosi figli. Sono proprio i loro mariti ad aver raccontato loro una vita all’estero un po’ più rosea rispetto a quella che in realtà è, hanno fatto loro apparire persino l’Italia come una sorta di Eldorado. Quando tornano in Bangladesh per fare visita a mogli e parenti, è come se si istituisse una sorta di pellegrinaggio obbligato, un dovere sociale che implica anche una redistribuzione tra i familiari del loro “successo” economico acquisito. La loro ascesa economica e sociale in Italia viene così raccontata occultando l’effettiva realtà dei fatti tralasciando fallimenti e sconfitte contribuendo a creare e ad alimentare la cosiddetta “menzogna” dell’emigrato. E le donne che emigrano per ricongiungersi ai mariti lontani sono le prime a subirne le conseguenze. Quei mariti quasi estranei le accolgono nei loro alloggi in affitto a Roma, dove vivono altri uomini che non hanno nessun legame di sangue ma che si trovano in occasionale coabitazione. Siamo ben lontani dal modello abitativo asiatico a cui le donne sono state abituate fino a quel momento: famiglie numerose e allargate dove è il legame di sangue a stabilire la convivenza sotto lo stesso tetto. Invece aprono la porta e trovano una casa tutta al maschile, loro prendono posto nella stanza del marito insieme a lui e gli altri uomini distribuiti nelle altre stanze dell’appartamento. Situazione ben diversa dagli agi promessi. Al contempo si assiste anche a un progressivo deterioramento del legame con le famiglie di origine, mantenuto costante grazie all’uso sempre più massivo degli smartphone. Ma è proprio attraverso questa facilità delle comunicazioni a lunga distanza che assistiamo a un penoso paradosso: tutto è documentabile con lo smartphone in tempo reale, basti pensare a una videochiamata tra una donna bangladese e i suoi genitori che la immaginano condurre una vita agiata grazie alle ricchezze del marito che ha fatto “fortuna” in Italia. La donna per non deluderli e per rassicurarli mente e la menzogna la fa sentire ancora più sola e isolata in terra straniera. Dalle storie che raccogliamo emerge però che c’è una nuova tendenza rispetto a qualche anno fa, ovvero sono sempre più gli uomini a portare via le mogli da questo “strano coinquilinaggio” e magari spostandosi ancor più in periferia riescono a pagare un affitto per una casa da condividere solo con la propria moglie. Tappa simbolo di ascesa sociale e benessere economico che viene vissuta dalla coppia inizialmente con grande entusiasmo e orgoglio ma che in realtà cova il seme di quell’isolamento a cui sono destinate le donne bangladesi. Le case sempre più lontane dal centro, difficilmente collegate coi mezzi pubblici, senza più neanche i coinquilini a cui poter cucinare qualcosa. In fondo quegli uomini con cui condividevano l’alloggio non erano più estranei dei propri mariti e cucinare per tutti loro le faceva sentire in qualche modo utili e impegnate. Invece nella nuova abitazione trovano solo una grande solitudine.

Sopraggiunge inevitabilmente la depressione: si chiudono in casa, si isolano, non studiano, non lavorano e non partecipano alla vita sociale in alcun modo, solo internet e cellulare consentono loro di mantenere i legami con amici e familiari. Questo ovviamente ha ripercussioni importanti sul loro benessere psico-fisico. Ci sono vari termini che identificano i giovani al di fuori di ogni percorso scolastico, formativo e professionale, che si riferiscono allo stesso fenomeno di esclusione sociale, con le dovute sfumature semantiche, si parla in Giappone di hikikomori, nel Regno Unito usano invece lo scarno acronimo NEET (Not in Education, Employment or Training), in Italia più generalmente, e forse in modo più esatto perché l’accezione è più ampia, i “nullafacenti”. Comunque anche in Italia abbiamo assorbito la terminologia anglosassone per affrontare tale fenomeno in termini statistici e di fatto nel rapporto del 2018 sulla comunità bangladese in Italia pubblicato dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali viene utilizzato l’indicatore NEET per fare riferimento ai giovani inattivi tra i 15 e i 29 anni. Da tale rapporto emerge che le donne bangladesi NEET rappresentano l’84% del totale della popolazione bangladese in Italia, espressione di una forte disparità di genere. Il profilo che abbiamo tracciato raccontando la storia migratoria di queste donne spiega tali cifre. Dal momento in cui arrivano in Italia si crea naturalmente un circolo vizioso tra isolamento sociale e depressione, che le spinge a rinchiudersi in casa a badare ai figli, chi ne ha, e a mangiare in maniera eccessiva e/o sregolata. In sede di visita medica si presentano, o meglio vengono presentate dai mariti, in questo modo: depresse “ha troppi pensieri nella testa”, obese “deve andare in palestra” e in alcuni casi anche con problemi di fertilità “non rimane incinta”. Quando la coppia bangladese si presenta a studio il problema presentato spesso riguarda la gravidanza già avviata e i controlli di routine che la donna deve fare e che non ha mai effettuato prima oppure il problema è la gravidanza che tarda ad arrivare, e ovviamente il marito lo presenta come un problema esclusivo della donna e si sorprende che debba anche lui effettuare delle indagini diagnostiche. Dal punto di vista clinico è ovvio che queste condizioni sono strettamente correlate le une alle altre e l’intervento sanitario deve mirare a ripristinare il benessere psico-fisico, l’equilibrio ormonale e alla cura delle patologie sottostanti. Spesso presentano diabete e ipertensione scompensati poiché mai trattati, e forse mal diagnosticati in precedenza, che sono malattie che si aggravano ulteriormente durante la gravidanza mettendo in pericolo la madre e il feto. La gravidanza sembra sempre l’obiettivo principale della coppia sottostimando l’importanza nel trattare tali condizioni morbose non solo per il mantenimento della salute della donna ma anche per aumentare la fertilità e la possibilità di avere una gravidanza sana e senza rischi. Donne impegnate a fare figli, specchio della comunità bangladese insediata sul territorio romano da decenni, una comunità ormai stabile e con una alta presenza di minori, questi infatti sono la classe di età prevalente tra la popolazione bangladese che risiede a Roma.

Da questo appare evidente come l’intervento sanitario sia complesso e debba prevedere interdisciplinarità. Noi di Cittadini del Mondo cerchiamo di promuovere la salute delle donne bangladesi facendo anche prevenzione con programmi educativi sulla nutrizione cercando di correggere quelle abitudini alimentari sbilanciate che sono il risultato sia di un attaccamento alla cucina tradizionale bangladese ricca di grassi, soprattutto cibo fritto, sia di una condizione di depressione e isolamento sociale che portano a eccessi dietetici. Cerchiamo inoltre di intercettare le nuove arrivate promuovendo i corsi di italiano presso la nostra biblioteca, e questo per ora ha dato buoni risultati, infatti le classi sono piene di donne bangladesi, segno di forte partecipazione, che imparano la nostra lingua e che soprattutto acquisiscono piano piano maggiore autonomia sentendosi impegnate in un percorso a loro dedicato. Piccolo mattoncino in quel lungo percorso di edificazione di una donna più sicura, indipendente e felice. Coordinando tali interventi con le procedure cliniche e diagnostiche cerchiamo di ripristinare lo stato di salute al meglio, anche se manca ad oggi un intervento psicologico mirato e una mediazione culturale ad hoc, ossia fatta al femminile per aumentare la libertà d’espressione della donna, la fiducia nell’intervento sanitario e la sua indipendenza dal marito. Apparentemente imperscrutabili anche per questi nostri limiti le vorremmo vedere entrare a studio da sole, che arrivano da noi medici per loro iniziativa e che si aprono per parlare dei loro problemi senza il filtro dell’altra loro metà.

Passeggiare in alcuni quartieri della città è come fare un viaggio in altri paesi del mondo e le donne bangladesi appaiono come una massa indistinta di macchie di colori che accendono le piazze romane come in un quadro impressionista. Dove l’osservatore percepisce solo un’impressione fugace e non riesce a mettere a fuoco quel che si cela realmente dietro quei veli e tessuti, il mondo e i sogni che ciascuna nasconde. E per fortuna c’è ancora qualcuno che mantiene il costume di vivere la vita di piazza come si faceva una volta, come luogo di aggregazione e socialità, animando le strade delle periferie.